60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表

? 01姓?? 名

02性别

□1男 □2女

03民族

照片

04身份证号码

05出生日期

?????? 年?? 月?? 日

06退役证件号

07户口类别

□1农村 □2城镇

08户口簿上住址：??? 省???? 市???? 县（区）???????????????????

09实际居住地址：???????? 省????? 市????? 县（区）???????????????????

10入伍时间

年??? 月??? 日

11退役时间

年??? 月??? 日

12服义务兵役起止时间：自??? 年?? 月? 日至?? 年?? 月? 日

13所服义务兵役折算年限??? 年

14服役部队名称（番号）

15服役部队代号

16健康状况：? □1良好? □2一般? □3差

17生活状况：□1良好? □2一般 □3差

18婚姻状况：? □1未婚 □2已婚 □3离异□4丧偶

19就业情况：□1在职 □2不在职

20家庭情况：家庭人口???? 人，其中，①18岁（含）以下?? 人? ②60岁（含）以上???? 人

21医疗保障方式：□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□5无

22养老保障方式：□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无

23住房情况：①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积： ㎡，房屋间数： 间③是否危房□1是□2否

24是否属于孤老：□是□否

25劳动能力：□1具备? □2部分丧失? □3完全丧失

26是否具有其他优抚对象身份：是□否□

27如第26项选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员

28是否享受低保待遇:是□否□

29是否享受五保待遇：是□否□

30联系电话

31开户银行账号

开户银行名称

32身份认定依据：□1个人档案 □2退伍证件 □3已认定人员书面证明 □4其他